В нашей статье мы проведем ликбез по такому аспекту добровольного медицинского страхования, как взаимодействие с врачом-куратором. Что это за специалист, за что он отвечает и как с ним контактировать – разобрались, благодаря нашему эксперту.
Немного истории
Система ДМС – добровольного медицинского страхования – имеет не такую длительную историю развития, как, например, страхование грузоперевозок или морское страхование. В Российской империи в 19 веке страхованием на случай болезни или потери кормильца, на случай безработицы или недееспособности занимались страховые организации, называемые так же вспомогательными кассами.
Кассы представляли собой сообщество людей, возможно, одного сословия или рода деятельности, которые формировали некий денежный фонд. Благодаря такому фонду члены сообщества могли в случае необходимости получить гарантированную медицинскую помощь, а так же компенсировать убытки, связанные с болезнями. Так «Вспомогательная касса типографов Москвы» оплачивала жалование врачу, лечившему участников общества и членов их семей, предоставляла денежные средства на покупку лекарств для больных.
Но самую большую популярность проекты добровольного страхования на случай болезни получили с развитием фабричного дела в России. В 1880-е годы денежные фонды для страхования своих рабочих от травм, заболеваний и временной потери трудоспособности создаются крупными промышленниками и владельцами мануфактур.
В советский период медицинское страхование было обязательным, а ДМС вновь появилось на российском страховом рынке только в 1991 году. Постепенно за 30 лет сформировалась та система, которой многие из нас пользуются сегодня – система добровольного медицинского страхования.
ДМС сегодня
Сегодняшний рынок страхования предлагает широкий спектр услуг в рамках договоров ДМС. Основным преимуществом таких полисов является то, что медицинскую помощь вы получите максимально быстро и у высоко квалифицированных специалистов. Так же зачастую в договор включена возможность вызова неотложной и скорой помощи, которая может качественно отличаться от государственной, стоматология и санаторно-курортное лечение. Вот основные, на наш взгляд, преимущества ДМС перед ОМС:
- У вас нет необходимости ждать неделями запись к нужному специалисту-медику. Клиники, работающие со страховыми компаниями, полноценно укомплектованы кадрами и оборудованием, а поток пациентов (а значит, и нагрузка на врачей) у них ниже, чем в государственной поликлинике.
- Медицинские услуги оказываются в той клинике, которую вы сами выберете из предложенных страховой компанией. При этом максимальное количество специалистов будет в одном здании, а не в разных филиалах, раскиданных по всему городу.
- Консультация врача зачастую возможна по телефону или по другим каналам связи, в зависимости от выбранной программы: некоторые страховые компании включают в договор услуги телемедицины.
- У клиники нет нужды «накручивать» диагнозы, чтобы получить от вас как можно больше денег. Перечень услуг уже прописан в договоре, а их оплата – забота вашей страховой компании.
Связующим звеном между пациентом и страховой компанией является врач-куратор. Этот специалист осуществляет сопровождение клиента по медицинским вопросам. В его компетенции решение вопросов дополнительных консультаций, поиск специалистов в случае необходимости, решение спорных вопросов или вопросов некачественного обслуживания, решение вопросов, выходящих за рамки страховых программ.
Экспертное мнение
Служба медицинского сопровождения страховой компании ЕВРОИНС имеет на вооружении сотрудников, которые в более персональном формате сопровождают клиентов-застрахованных, решают сложные вопросы, организуют госпитализацию и делают другую, зачастую невидимую, но очень сложную работу.
Хорошо, когда есть возможность получить ответы на все вопросы у настоящего профессионала. Нам удалось задать более детальные вопросы о функциях врача-куратора Руководителю Департамента ДМС ООО РСО «ЕВРОИНС» Радославу Быстрякову. И получить подробные ответы, конечно же.
Кто такой врач куратор страховой компании?
«Как правило, это врач, со сертификатом специалиста по одной из общих медицинских специальностей, в прошлом с обширным опытом клинической работы. В то же время, это медик, по тем или иным причинам перешедший на сторону страховой компании, и за годы работы в ней наработавший опыт взаимодействия с клиниками по обслуживанию страхового контингента. Иногда, работу в страховой компании он продолжает совмещать с работой в медицинском учреждении. Но сейчас работа врача-куратора становится все более специализированной и требует глубокого погружения в проблемы застрахованных.
Такой специалист должен в режиме 24/7 решать проблемы и взрослых, и детей. В связи с этим ему требуется постоянно расширять свои познания в сфере медицины, быть в курсе последних тенденций по самому разнообразному спектру вопросов, а также нормативно-правовых аспектов. В своей работе он должен сочетать функциональные аспекты и врача-клинициста, и организатора здравоохранения, и эксперта, и психолога с четким представлением об этичном общении с клиентами.»
В каких же случаях врач-куратор привлекается к сопровождению клиентов?
«Как правило возможность прямого обращения к врачу-куратору является пунктом в договоре страхования, включенным в тариф и доступным по программам страхования более высокого уровня. При наличии этой опции застрахованный получает номер телефона, по которому может обращаться за решением своих медицинских вопросов. Врач-куратор выслушает, посоветует клинику или исследование, а также, что немаловажно, тактику решения медицинской проблемы. В большинстве случаев обращения застрахованных связаны с потребностями в решении каких-то сложных и неординарных медицинских вопросов, затруднениями в выборе врача или медицинской специализации. Иногда требуется просто разъяснить особенности программы обслуживания страхования по договору. Большинство вопросов, конечно, может решить и медицинский пульт (горячая линия, на которую может обратиться клиент страховой), но общение с врачом-куратором носит более персонифицированный характер. Нужно только понимать, что большой поток общих вопросов перегружает телефон врача и их лучше решать в общем режиме с медицинским пультом.
Но врач-куратор – это не только врач, отвечающий на вопросы целевых застрахованных, это еще и высококвалифицированный сотрудник, помогающий решать вопросы с маршрутизацией и оказанием медпомощи всем другим застрахованным. Например, если пациенту показана стационарная помощь, куратор примет участие в выборе больницы, поможет с организацией госпитализации. Такой специалист проводит сопровождение клиента, поможет в разборе ситуаций с нестраховыми случаями, предотвратит оказание лишних медицинских услуг и ненужную гипердиагностику.»
Как врач-куратор урегулирует спорные ситуации?
«Несмотря на то, что врач-куратор – прежде всего сотрудник страховой компании, он максимально возможным образом контролирует полноценное и качественное оказание помощи медучреждением. Но часто случаются и конфликтные ситуации, и недопонимания объема доступной медицинской помощи застрахованным. В этой ситуации в задачу врача-куратора входит корректное разъяснение ограничений, разбор ситуаций и предложение вариантов по расширению страховой программы и ее покрытию, передача информации страховым менеджерам для определения дополнительного тарифа и подготовке всех необходимых документов. Но хочу подчеркнуть еще раз: врач-куратор ориентируется в первую очередь на выполнение медицинских стандартов без злоупотребления со стороны медицинской организации, максимально при этом руководствуясь интересами застрахованного лица.»
Возможна ли очная консультация c врачом-куратором?
«Врач куратор страховой компании не является медицинским специалистом, ведущим прием. Поэтому записаться к нему или встретиться очно возможности нет. Но это помощник, который в режиме Help Desk всегда будет готов прийти на помощь. В том числе, при наличии соответствующей опции в договоре, врач-куратор может сопровождать застрахованного при госпитализации, помогая решать организационные вопросы. В некоторых случаях он допускается до консилиумов в медицинской организации и принимает активное участие в лечебном процессе. Пожалуй, такие ситуации являются исключением, когда очные встречи с застрахованным пациентом необходимы. Но с учетом технологических возможностей нынешнего времени, доступных средств коммуникации достаточно для комфортного общения.»
Чем еще занимается врач куратор в страховой компании?
«Участвует в консультировании по правовым вопросам, помогает в организации медицинского обслуживания на предприятиях-страхователях, сопровождает и участвует в проведении дней здоровья, ведет пропаганду здорового образа жизни, отвечает на вопросы по вакцинации, участвует в проведении медицинской и технической экспертизы, а также активно занят в работе медицинского пульта. Зачастую врач-куратор – это тот же врач-пультовик, с голосом которого застрахованный сталкивается при звонке в страховую компанию. Например, в ЕВРОИНС взято за правило: в медицинском обслуживании и приеме первичных звонков от застрахованных участвуют специалисты с высшим медицинским образованием – врачи. Поэтому любой звонок, не зависимо от наличия в договоре опции с врачом-куратором, обрабатывается высококвалифицированным специалистом, и будет решен на высоком профессиональном уровне. А любая сложная проблема подвергается коллегиальному обсуждению, а госпитализация – сопровождению специалистов, с контролем качества лечения. ЕВРОИНС не занимается грубой оптимизацией в организации медицинской помощи, отвечает качеством за предлагаемый тариф и программу страхования. В конце концов, от грамотного и этичного общения с клиентом, своевременной помощи пациенту зависит наша репутация.»
От себя добавим, что развитие сферы ДМС происходит с большой скоростью. Если в самом начале своего существования такая страховка могла вам в лучшем случае обеспечить консультацию врача и какую-то компенсацию затрат на лекарства, то сейчас созданы все условия, чтобы полис ДМС делал медицину максимально доступной каждому в самом полном объеме. Вовремя оформляйте медицинскую страховку и заботьтесь о самом драгоценном, что у вас есть – о своем здоровье!